Enjeux locaux de santé

image_pdfimage_print

 

 

Données nationales

 

Selon les rapports 2012, 2013 et 2014 de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles (ONZUS),

– Un peu plus de la moitié des habitants des ZUS se déclare en bonne ou très bonne santé, ce qui représente moins que ce qui est observé au sein de leurs agglomérations (59,4% en ZUS vs 65,6% hors ZUS).

– La population des ZUS a également moins recours aux soins, et notamment au spécialiste (56%, contre 64% dans le reste de leurs unités urbaines) ; elle déclare plus fréquemment avoir renoncé à des soins :

  • pour des raisons financières (23,1%, contre 14,7% pour le reste de la France
  • France – données de 2010/rapport Onzus 2012). Cet écart entre les ZUS et le reste de leur agglomération est plus marqué pour les consultations (données de 2012/rapport Onzus 2014) :
    • Médecin généraliste : 5,2% des résidents de ZUS contre 3% pour les résidents des autres quartiers ;
    • Spécialiste : 5,9% des résidents de ZUS contre 4,4% pour les résidents des autres quartiers ;
    • Ophtalmologiques / lunettes : 13,8% des résidents de ZUS contre 10,2% pour les résidents des autres quartiers ;
    • Soins dentaires : 27,6% des résidents de ZUS contre 18% pour les résidents des autres quartiers.
  • pour des raisons de délais de rdv trop long (22,1% des résidents de ZUS vs 17,2% pour les résidents des autres quartiers.

– La population des ZUS dispose également moins souvent d’une couverture maladie complémentaire, tout en étant par ailleurs plus souvent bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

  • Bénéficiaires de complémentaire privé : 40,1% des résidents de ZUS vs 88,2% pour les résidents des autres quartiers
  • Bénéficiaires de la CMU C : 17,5% des résidents de ZUS vs 5,7% pour les résidents des autres quartiers
  • Aucune complémentaire : 12,4% des résidents de ZUS vs 6,1% pour les résidents des autres quartiers

Ceci laisse un adulte sur dix sans aucune couverture maladie dans ces quartiers, plus du double de ce qui est observé dans le reste de leurs unités urbaines.

– Par ailleurs, la population se caractérise par un surpoids plus fréquent.

Ces résultats s’expliquent en partie par le fait que ces quartiers accueillent des populations plus modestes. Mais les caractéristiques individuelles des habitants des ZUS ne suffisent cependant pas à expliquer l’ensemble des écarts observés dans l’état de santé perçu et le renoncement aux soins. Globalement un « effet quartier » demeure après prise en compte de la structure de la population.

 

 

Données locales

 

En 2003, à l’occasion de l’inscription du quartier Danube-Solidarité dans le cadre de la géographie prioritaire, un diagnostic local de santé a été réalisé sur le quartier Danube-Solidarité et la zone urbaine sensible (ZUS) Curial/Cambrai/Alphonse Karr du quartier Flandre. L’objectif principal de ce diagnostic était de réaliser un état des lieux des besoins et des ressources, afin d’engager une réflexion pertinente sur les actions à mener.

Ce diagnostic, mené par l’Équipe de développement local (EDL) au premier semestre 2005, s’est appuyé sur le point de vue d’une cinquantaine de professionnels du territoire, intervenant dans les domaines sanitaire et social.

Les résultats du diagnostic ont mis en lumière la nécessité d’accompagner les populations les plus vulnérables vers les soins, et de favoriser leur accès aux programmes de prévention par des actions de proximité. La santé mentale est apparue comme la thématique prioritaire relevée par une large majorité de professionnels du territoire. Le terme de « désespérance », relié aux processus de précarisation, est utilisé à maintes reprises dans le rapport de diagnostic. En outre, la prise en charge des conduites addictives, l’hygiène de vie et notamment la nutrition, l’accès aux soins et la santé des jeunes, ont été identifiées comme des problématiques méritant une attention particulière. Une meilleure coordination des acteurs, notamment entre les professionnels de santé et les travailleurs sociaux, a été demandée par plusieurs acteurs professionnels.

Au titre de la réduction des inégalités sociales de santé, l’Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France a donné une priorité explicite au Nord-Est parisien, dont le 19e arrondissement, qui se caractérise par un Indice de développement humain (IDH) inférieur à 0.52.

L’indice de développement humain (IDH) est un indicateur qui repose sur trois éléments :

  • l’espérance de vie à la naissance (dimension santé),
  • la part de la population de plus de 15 ans sortie du système scolaire et diplômée (dimension éducation),
  • et le revenu imposable médian des ménages (dimension niveau de vie).

La valeur de l’IDH est comprise entre 0 (résultat insuffisant) et 1 (résultat excellent).

Paris a un IDH de 0,64 (2006), l’Ile-de-France de 0,57 et le 19e arrondissement de 0,47.

 

Dans un contexte marqué par une forte précarité, le diagnostic local de santé a consacré la nécessité de développer une intervention locale coordonnée et transversale, en matière de santé. La réponse apportée fut la mise en œuvre de la démarche Atelier Santé Ville à partir de 2010.

 

En janvier 2016, la CPAM75 édite des données de janvier 2015. Ces données concernent uniquement les personnes affiliées au régime général (hors SLM ) de la CPAM 75 dans le 19e arrondissement.

 

 

Cinq diagnostics qualitatifs[1] / évaluations sont mis en place en 2014 et 2016 :

 

->Santé des jeunes (2014)

Ce diagnostic qualitatif, réalisé en 2014 auprès des professionnels du secteur jeunesse participants aux groupes de travail de l’ASV, précise les résultats du diagnostic mené en 2003, concernant les conduites addictives, la santé mentale et la coordination : la prévention des conduites addictives, le développement des compétences psychosociales, le repérage et l’orientation vers la prise en charge des souffrances psychologiques et une articulation partenariale entre les secteurs sanitaires et sociaux sont identifiés comme prioritaires. Les professionnels expriment également le besoin de renforcer leurs compétences en termes de postures professionnelles sur les questions de santé.

Les professionnels déclarent que leur participation aux activités de l’ASV leur a permis d’une part de mieux s’intégrer dans la dynamique partenariale existante, connaître et se faire connaître, et par conséquent contribuer à des orientations à meilleur escient, et d’autre part, d’échanger leurs pratiques professionnelles en santé, de mettre en perspectives leurs pratiques et d’intégrer davantage les questions de santé dans ces pratiques et, enfin de se constituer culture et valeurs communes.

 

->Santé des femmes – promotion du dépistage organisé (DO) du cancer du sein (2014)

Enquête qualitative réalisée en 2014 et cherchant à caractériser les freins et leviers à la participation au DO du cancer du sein. Enquête qui a confirmé certaines observations du comité de pilotage du projet Flandre Rose, et qui a mis en lumière : une confusion entre le DO et le DI, une irrégularité des pratiques de dépistage chez les femmes qui y ont recours (le DO est réalisé moins fréquemment que la recommandation de 2 ans), un rôle essentiel de l’entourage (et notamment des enfants adultes des femmes) comme levier à la participation au DO. Cette enquête a été confrontée à une difficulté de rencontrer des femmes ne pratiquant aucun dépistage, les freins à la participation de tout dépistage n’ont pu être analysés.

 

->Santé des femmes – périnatalité (2015/2016)

. Enquête qualitative réalisée en 2014 cherchant à mesurer les facteurs de protection et de vulnérabilité des femmes migrantes dans leur parcours de santé périnatale. Cette enquête met en lumière les facteurs de protection et de vulnérabilité des femmes migrantes comme similaires à ceux des femmes non migrantes (entourage, stabilité affective, isolement (avoir ou non développé une vie personnelle avant la grossesse), logement, revenus, conditions de travail, couverture sociale, connaissance et compréhension du parcours, connaissances des dispositifs, …).

Toutefois, la migration apporte des facteurs spécifiques (barrière de la langue, bénéficier ou non d’un titre de séjour avant la grossesse, et les raisons de la migration) qui peuvent les renforcer.

Quatre profils de femmes migrantes ont pu être dégagés, les facteurs de protection et de vulnérabilité sont marqués de façon hétérogène selon les profils :

  • Les femmes migrantes autonomes avec un titre de séjour antérieur à la grossesse : ces femmes cumulent plusieurs types de sécurisation : présence du partenaire, présence amicale, logement, revenu du compagnon et/ou d’elles-mêmes, accès à la sécurité sociale, titre de séjour plus ou moins stable (carte provisoire de séjour ou de résident etc.) Des exceptions existent : certaines femmes de ce profil peuvent être logées de manière stable par le 115.
  • Les femmes migrantes autonomes sans carte de séjour à l’arrivée de la grossesse : ces femmes cumulent les fragilités : éloignement de la famille, recomposition des amitiés, difficultés linguistiques, absence de revenus et de couverture maladie, absence de logement sécurisant.
  • Les femmes ayant migré pour des raisons sentimentales : ces femmes cumulent des points sur la sécurité matérielle, mais sont très démunies en matière d’entourage affectif (absence de la famille, réseaux amicaux peu présents, absence en particulier d’entourage féminin…).
  • Les femmes ayant migré dans l’enfance : ces femmes cumulent les sécurités matérielles et affectives. Les points « faibles » sont le travail et le logement (plusieurs ne travaillent pas et vivent en couple chez leurs parents ; on note aussi plusieurs mariages et grossesse de femmes de moins de 20 ans).

 

. Enquête qualitative réalisée en 2015 cherchant à mesurer l’appropriation du parcours de santé périnatale par les professionnels du 19e accueillant des femmes enceintes des quartiers Politique de la Ville, le repérage précoce des grossesses, le repérage et la prise en charge des femmes enceintes en situation de vulnérabilité(s). Enquête menée auprès des professionnels de 36 structures des champs : sanitaire, social, périnatal, hors périnatal.

Il ressort de cette enquête :

  • Une approche globale vécue comme nécessaire mais non effective pour un tiers des acteurs interrogés : les deux tiers des acteurs envisagent la santé périnatale d’un point de vue social et sanitaire ; toutefois un tiers des acteurs du sanitaire comme du social, la perçoivent uniquement d’un point de vue sanitaire.
  • Un besoin de valoriser les acteurs du social dans le rôle d’acteur de santé : bien qu’investis dans des actions d’accompagnement de femmes enceintes, de nombreux acteurs du social ne se considèrent pas comme des acteurs de la périnatalité.
  • Un parcours de santé périnatale peu connu : aucun des professionnels des champs de la périnatalité ou hors champs de la périnatalité (qu’il soit professionnel du sanitaire ou du social) ne cite la totalité des 10 étapes clefs de la grossesse. Chacune de ces étapes est citée 0 à 11 fois.
  • Un repérage partiel des facteurs de vulnérabilités, et par conséquent de leur prise en charge : si certains critères de vulnérabilité sont bien identifiés (économiques, isolement, situation familiale), ce n’est pas le cas des sous critères qui les composent.
  • Une « absence » de repérage précoce des grossesses : un seul des 28 professionnels n’intervenant pas directement en maternité pose la question d’une éventuelle grossesse ou projet de grossesse à toute femme « en âge de procréer » rencontrée.
  • Un besoin de coordination renforcé du parcours de santé périnatale : des propositions émergent quant à la coordination autour de parcours de santé périnatale des femmes enceintes : l’identification d’un professionnel référent du parcours de santé périnatale, l’organisation de formations, de réunions de synthèse, des mises en liens et un développement de moyens.

 

->Un diagnostic sur l’accès à la santé et aux droits de santé – périnatalité (2015/2016)

 

    Il ressort comme problématique :
  • Accès aux soins :
    • Analyse de l’accès à l’offre de santé du côté des professionnels de santé incomplète : accueil et délais de rdv / urgences, pratique du tiers payant voire de conventionnement avec les mutuelles, part dans la patientèle d’usagers bénéficiaires du régime général / de complémentaire santé / de la CMUC / de l’AME, état de santé selon la couverture sociale …
    • Une densité médicale inférieure à la moyenne parisienne : favoriser l’installation de praticiens dans le 19e arrondissement afin d’équilibrer la densité médicale (tant médecine de 1er recours que spécialistes).
    • Une méconnaissance par les habitants des ressources en secteur 1, ou en l’absence de droits ouverts.
    • Une sous utilisation des centres de santé dentaires par les bénéficiaires de la CMUC et de l’AME.
    • Une sur-utilisation des urgences.
    • Des freins à aller consulter :
      • Une barrière de la langue qui freine dès la prise de rdv.
      • Des délais d’attentes longs (par ex. pour les enfants scolarisés en ophtalmologie).
      • Une difficulté de financer certains frais : dentaire, ophtalmologie.
      • Certains dentistes ne consultent pas les enfants.
    • Une appréhension à consulter certains « spécialistes » : psychologie/psychiatrie, dentaire, suivi gynécologique.
    • Concernant les spécialistes, délais de rendez-vous très longs et cabinets médicaux éloignés du 19e.
    • Un accès aux soins plus complexe en cas de situation de handicap : défaut d’autonomie des patients, manque d’accompagnement ou d’accueil spécifique dans les structures.

 

  • Accès aux droits de santé :
    • Besoin d’évaluation des connaissances, pratiques, attitudes des habitants des quartiers politique de la ville en matière de santé : usagers des centres sociaux et des ASL. Enquête qualitative sur entretiens semi directifs auprès des habitants.
    • Une couverture sociale incomplète : en particulier une sous-utilisation de l’aide à la complémentaire santé.
    • Une barrière de la langue : expression de sa situation, compréhension des informations (délais, pièces manquantes), appréhension à poser des questions.
    • Des périodes de non couverture sociale (renouvellement des droits, changement de département).
    • La situation particulière des primo-arrivants entrés dans l’Espace Schengen par un pays délivrant un titre de séjour européen qui ne permet pas de bénéficier de l’AME à Paris.
    • Besoin de permettre un accès plus direct à la ligne de la CPAM sur les urgences précarité pour les professionnels de santé.

 

 

 

 

 

[1] Une enquête qualitative est une enquête qui recueille les représentations, opinions, observations et pratiques des personnes interviewées, une part de ressenti est par conséquent présente. Elle se mène sous la forme d’entretiens semi-directifs, privilégiant les questions ouvertes. Le plus souvent, une enquête qualitative cherche à évaluer « comment » les situations se jouent pour les personnes interrogées. Elle ne répond pas au « combien » qui est le propre d’une enquête quantitative.