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La prise en charge des frais de transport sanitaire et les conditions d’éligibilité de la CEPAM
L’Assurance-Maladie permet à de nombreuses personnes de bénéficier d’un soutien en cas de problèmes de santé. Ces soutiens sont variés et prennent également en compte les déplacements de l’assuré en cas de maladie. Ainsi, lorsque l’assuré se déplace de sa maison pour un centre hospitalier pour des soins, on parle de transport sanitaire primaire.
Il existe également un transport sanitaire secondaire. Dans ce cas, il s’agit d’un transfert de l’assurée d’un établissement de santé à un autre.
Quel que soit le type de transport, l’assuré a droit, selon un certain nombre de critères, à un remboursement de ses frais de transport. Dans ce contexte, les critères d’éligibilité à un remboursement CEPAM sont :
- les frais de transport liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l’hôpital). L’hospitalisation peut être complète, partielle ou ambulatoire ;
- les frais de transport en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
- les transports en série (pour un même traitement, au moins 4 transports de 50 km à l’aller, sur une période de 2 mois) ;
- les transports pour un contrôle réglementaire (convocation du contrôle médical de l’Assurance-Maladie, de la commission régionale d’invalidité, d’un médecin expert ou pour un rendez-vous chez un fournisseur d’appareillage) ;
- les transports liés aux traitements et soins liés à une affection longue durée (ALD). Dans ce cas, le patient présente une incapacité ou déficience au déplacement définie par le Référentiel de prescription des transports ;
- les frais de transport sanitaire de longue distance (plus de 150 km à l’aller) ;
- les frais de transport des enfants et adolescents placés dans un centre médico-psycho pédagogique de cure ambulatoire (CMPP), centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP), etc. ;
- etc.
Ces différents critères d’éligibilités sont non exhaustifs. Toutefois, il revient au médecin de définir si oui ou non l’assuré doit bénéficier d’un transport sanitaire. À ce titre, il délivre au patient une ordonnance conformément au Référentiel de prescription des transports. Celui-ci, en fonction de la situation sanitaire du patient, indique le mode de transport qui lui est le plus approprié.
C’est donc en fonction de cette prescription que l’assuré peut prétendre à un remboursement CEPAM.
L’ordonnance du médecin n’est pas le seul ‘’passeport’’ pour profiter de sa prise en charge de transport sanitaire. En effet, l’assuré bénéficie de ce droit lorsqu’il dispose d’une convocation délivrée par le service médical de son Assurance-Maladie, un médecin expert ou encore son fournisseur d’appareillage…
La CEPAM, l’accord préalable du médecin et de de la structure d’Assurance-Maladie et les cas d’ALD
Il est intéressant de noter que les prescriptions du médecin ne sont pas toutes les fois suivies d’une application immédiate. Ainsi, dans bien des cas, l’assuré doit non seulement avoir l’ordonnance du médecin, mais aussi recevoir l’accord préalable de sa structure d’Assurance-Maladie. C’est le cas :
- des transports sanitaires de longue distance (plus de 150 km à l’aller) ;
- des transports en série (pour un même traitement, au moins 4 transports de 50 km à l’aller, sur une période de 2 mois) ;
- transports en avion ou bateau de ligne ;
- du transport des enfants et adolescents placés dans un centre médico-psycho pédagogique de cure ambulatoire (CMPP), centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP), etc.
Dans le cas des ALD (Affection de Longue Durée), le remboursement des frais de transport sanitaires n’a lieu que si l’assuré est reconnu soufrant d’une ALD. Il doit donc disposer d’une prescription médicale de prise en charge de frais de transport dument délivrée par son médecin.
Les prescriptions faites par le médecin conformément au Référentiel de prescription des transports doivent être suivies à la lettre. Ainsi, il peut conseiller un taxi conventionné, un VSL, une ambulance selon les cas. En cas de non-respect, la CPAM est en droit d’invalider le paiement des frais de transport sanitaire.
La CPAM et les types de transport pris en charge
- du taxi conventionné ;
- du VSL ;
- de l’ambulance.
Le taxi conventionné à Paris est un taxi ordinaire, mais conventionné par la CPAM (Articles R.322-10 et suivants du Code de la Sécurité sociale). Ce type de taxi se distingue alors des autres par l’autocollant bleu apposé sur sa vitre latérale. Le taxi conventionné joue exactement le même rôle que le VSL (Véhicule Sanitaire léger). Ce dernier n’est toutefois pas agréé par la CPAM, mais plutôt par la préfecture.
Alors, dans quel cas un assuré devrait-il prendre un taxi conventionné ou un VSL ? Comme dit un peu plus haut, c’est le médecin qui prescrit l’un ou l’autre de ces deux types de transport. Et quand il le fait, il s’agit alors d’un assuré qui devrait respecter certaines règles d’hygiène. Dans d’autres cas, l’assuré est dépendant d’un support technique pour son déplacement (déambulateur, béquille, fauteuil roulant, etc.) ; est susceptible de connaitre une rechute pendant son transport ou encore a besoin de l’aide d’une tierce personne pour se déplacer…
L’ambulance est prescrite par le médecin lorsque les conditions sanitaires du patient sont graves ou très graves. Ainsi, son transport nécessite qu’il soit :
- en position semi-allongée ou allongée ;
- maintenue dans un environnement aseptisé ;
- gardé sous oxygène et sous surveillance d’un soignant ;
- etc.
Selon la gravité ou l’extrême gravité de la situation de l’assuré, une ambulance légère, une ambulance des soins d’urgence ou encore une ambulance des soins intensifs peut s’occuper de son transport. Tout dépend en effet de la prescription de son médecin.
Enfin, il existe d’autres moyens qui peuvent être utilisés par l’assuré. Tant que celui-ci n’est pas plus cher que le mode conseillé par le médecin, l’assurance peut prendre en charge les frais qui y sont liés. C’est le cas d’un véhicule personnel d’un tiers, du train, de l’avion ou encore du bateau.
La CPAM et le versement des frais de prise en charge de transport sanitaire
Le versement des frais de prise en charge de transport sanitaire ne se fait pas sur un taux fixe. Il dépend en effet de deux facteurs. Le premier qui l’influence est le moyen de transport utilisé. En effet, selon que vous utilisez un transport sanitaire, un véhicule personnel ou encore un moyen de transport en commun, le taux versement varie énormément. Ainsi, pour les transports en VSL, taxis conventionnés ou en ambulance, les frais de transport vous sont reversés à 65 % conformément aux tarifs de la CEPAM.
Au cas où vous seriez transporté dans le véhicule personnel d’un tiers, le calcul du taux de versement des frais de prise en charge de transport se fait en suivant le prix au km fixé par l’arrêté du 30 mars 2015. Celui-ci est de 0,30 euro/km. Le taux de versement est également de 65 %.
Enfin, pour les moyens de transport en commun, le taux de versement de 65 % est calculé en prenant pour référence le cout du billet de transport le plus bas.
Le deuxième facteur est lié à des situations de transports spécifiques énoncées par la CPAM. Ces conditions permettent en effet de bénéficier d’un remboursement à 100 %, quel que soit le moyen de transport emprunté. Il s’agit :
- du transport lié aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
- des transports relatifs à des traitements ou examens en relation avec une ALD ;
- du transport des femmes enceintes (à partir du sixième mois de grossesse) ;
- du transport lié à l’hospitalisation d’un nouveau-né de moins d’un mois ;
- du transport des personnes titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire, etc. ;
- du transport lié aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres spécialisés tel que le CMPP ;
- des transfèrements nécessitant le transport d’un patient hospitalisé dans un établissement de soins vers un autre établissement en vue d’un traitement mieux adapté pour son état ;
- du transport des personnes du régime d’Alsace-Moselle ;
- etc.
Il existe une gamme variée de cas où un assuré peut bénéficier d’un remboursement à 100 % des frais de prise en charge de transport sanitaire. À ce titre, il convient de bien se renseigner auprès de sa structure d’Assurance-Maladie ou auprès de l’ARS (Agence Régionale de Santé).
Mais, en amont, il est aussi intéressant de s’acquitter régulièrement de sa prime d’Assurance-Maladie. On conseille de le faire par semestre ou par mois. Néanmoins, si cela vous arrange, vous pouvez toujours la payer annuellement. Tout est fonction de vos moyens ou de votre capacité.
